Uusia työkaluja onnettomuuksista oppimiseen
Onnettomuuksista oppimiseen on tarjolla uusia työkaluja onnettomuustutkijoiden ja kouluttajien käyttöön. Eurooppalaisen järjestön (ESReDA) dynaamisen oppimisen työryhmä on kehittänyt mallin onnettomuuksista oppimisen arvioimiseksi ja oppimisen esteiden tunnistamiseksi sekä laatinut ohjeistusta onnettomuustutkintakoulutukseen.
Onnettomuuksista oppiminen on tärkeää, jotta vastaavat onnettomuudet saataisiin ehkäistyä. Hyvä organisaatio oppii sekä onnistumisista että epäonnistumisista ja ottaa oppia myös muiden onnettomuuksista.
ESReDA:n (European Safety, Reliability & Data Association) dynaamisen oppimisen työryhmä (Dynamic Learning) on pohtinut onnettomuuksista oppimista, keinoja sen edistämiseen sekä oppimisen esteitä. Työryhmä on saanut tehtävänsä päätökseen ja julkaissut runsaasti aineistoa onnettomuuksista oppimisen apuvälineiksi. Aineistot ovat saatavilla ESReDAn verkkosivuilla (project groups, dynamic learning).
Työryhmä laati esimerkiksi ESReDA Cube -mallin, jonka avulla onnettomuuksien oppeja voidaan tunnistaa entistä systemaattisemmin. Mallin tavoitteena on arvioida mitä ja miten onnettomuudesta on opittu sekä millaiset asiat voivat olla oppimisen esteenä. Mallia voidaan hyödyntää myös onnettomuustutkinnan onnistumisen arvioinnissa.
Ryhmä teki lisäksi ohjeistusta hyvää onnettomuustutkintakoulutusta varten. Ohjeistus antaa sekä teoriatietoa että käytännön vinkkejä onnettomuustutkinnan ja oppimisen eri vaiheisiin. Ohjeissa käsitellään muun muassa tutkijoiden erilaisia rooleja, tutkinnan suunnittelun vaiheita, tutkintamenetelmän valintaa sekä tavoitteiden asettamista.
Ryhmässä pohdittiin myös onnettomuuksista oppimisen esteitä, jotka saattavat johtua joko tutkinnan, raportoinnin tai seurannan puutteista. Oppimisen kannalta on olennaista esimerkiksi se, että tutkinnan suositusten toteuttamista seurataan. Oppimisen esteistä kerrotaan työryhmän raportissa.
ESReDAn verkkosivuilta löytyy lisäksi essee onnettomuustutkinnan haasteista. Esseen tavoitteena on herätellä onnettomuustutkijoita miettimään tutkintaa uusista näkökulmista.
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) on kansainvälisen ESReDA-järjestön jäsen ja oli aktiivisesti mukana 12-henkisessä dynaamisen oppimisen työryhmässä. Työryhmään kuului Tukesin lisäksi edustajia seuraavista organisaatioista: EDP – Gestão da Produção de Energia, S.A., Portugali; Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Ranska; Électricité de France, Recherche & Développement, Ranska; TNO, Hollanti; Fondation pour une Culture de Sécurité (FonCSI), Ranska; SRL HSE-Consulting, Norja; Kindunos Safety Consultancy Ltd, Hollanti; ja Euroopan komission tutkimuskeskus JRC, Hollanti (IET) ja Italia (IPSC).
Lisätietoja:
Erikoistutkija Tuuli Tulonen, p. 029 5052 671, [email protected]
Linkit:
Barriers to learning from incidents and accidents
Case study analysis on dynamic learning from accidents
Challenges to the Investigation of Occurrences Concepts and Confusion, Metaphors, Models and Methods
Guidelines for Preparing a Training Toolkit in Event Investigation and Dynamic Learning
