Nya verktyg för att lära sig av olyckor
Nya verktyg för olycksutredare och utbildare har utvecklats av ESReDA. Verktygen omfattar en modell för att analysera vad som man lärt sig och vad man inte lärt sig, en lista över hinder som hindrar lärande samt riktlinjer för utbildning i olycksutredning. Det är viktigt att ta lärdom av olyckor i syfte att förhindra att liknande olyckor inträffar på nytt. Ett av inslagen i en framgångsrik organisation är förmågan att lära av både framgång och misslyckanden samt förmågan att lära av andra. Under de senaste åren har ESReDAs (European Safety, Reliability & Data Association) projektgrupp för dynamiskt lärande behandlat lärande av olyckor. Resultaten är nu tillgängliga på ESReDAs webbplats (Under Project Groups, Dynamic Learning). ESReDAs projektgrupp för dynamiskt lärande skapade en modell som kan användas för att förstå olyckor mer systematiskt. ESReDA Cube-modellen syftar till att analysera olyckor ur perspektivet för hur lärande sker och vilka lärdomar som inhämtas och vilka hinder för lärande som kan identifieras. ESReDA Cube-modellen kan även användas för att analysera själva olycksutredningens framgångar och misslyckanden. Hinder för lärande kan bero på till exempel brister i utredningen, rapporteringen eller uppföljningen. Lärande förutsätter till exempel uppföljning av hur de rekommendationer till förbättringar som utredningen resulterar i genomförs. Projektgruppen utarbetade även riktlinjer för att främja utbildning i utredning av industriolyckor och dynamiskt lärande. Riktlinjerna ger praktiska och teoretiska anvisningar för olika skeden i utredningen av händelser och lärande som en process. Riktlinjerna behandlar till exempel olycksutredarnas roller, skeden i utredningen, hur utredningsmålen ska definieras och valet av utredningsmetod. Därutöver innehåller webbplatsen även en tankeväckande essä om utmaningar vid utredningen. Essän rekommenderas för samtliga utredare. Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) är medlem i den europeiska säkerhetsorganisationen ESReDA och har aktivt medverkat i projektgruppen för dynamiskt lärande tillsammans med 11 andra representanter från olika europeiska länder. De övriga organisationerna som medverkade i projektet var EDP – Gestão da Produção de Energia, S.A. (Portugal), Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (Frankrike), Électricité de France, Recherche & Développement (Frankrike), TNO Nederländerna), Fondation pour une Culture de Sécurité FonCSI (Frankrike), SRL HSE-Consulting (Norge), Kindunos Safety Consultancy Ltd (Nederländerna) samt Europeiska kommissionens gemensamma forskningscentrum i Nederländerna (IET) och Italien (IPSC). Mer information: Specialforskare Tuuli Tulonen, tfn 050 395 2884 Länkar: Barriers to learning from incidents and accidents Case study analysis on dynamic learning from accidents Challenges to the Investigation of Occurrences Concepts and Confusion, Metaphors, Models and Methods Guidelines for Preparing a Training Toolkit in Event Investigation and Dynamic Learning
