Onnettomuustutkinnassa löytyi puutteita EURENCO Vihtavuori Oy:n kemikaaleihin liittyvien vaarojen tunnistamisessa

EURENCO Vihtavuori Oy:n Laukaan ruutitehtaan tulipalon vahingot aiheutuivat höyrystyneen eetterin nopeasta palosta. Palon syttymissyystä ei saatu täyttä varmuutta Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) onnettomuustutkinnassa, mutta todennäköisesti syttymisen aiheutti staattinen sähkö tai iskemä. Onnettomuuden aikaan ilmassa oli poikkeuksellisen korkeita pitoisuuksia helposti syttyvää eetteriä, joka leimahti palamaan. Toukokuisessa onnettomuudessa loukkaantui kaksi työntekijää, joista toinen sai vakavia palovammoja. Onnettomuustutkinnassa Tukes havaitsi puutteita yrityksen kemikaaleihin liittyvien riskien arvioinnissa, muutosten toteuttamisessa ja ohjeiden noudattamisessa.

Tukesin tutkintaryhmän mukaan mikään yksittäinen virhe onnettomuushetkellä ei aiheuttanut tulipaloa, vaan humahdusmainen palo oli monen tekijän summa. Kaikki onnettomuuteen johtaneet tekijät olivat olleet olemassa jo useamman kuukauden.

Palo tapahtui ruutitehtaan gelatinoinnissa, joka on ruudinvalmistuksen ensimmäinen vaihe. Gelatinoinnissa sekoitetaan pääraaka-aine nitroselluloosa, stabilisaattorit ja muut kemikaalit pastamaiseksi massaksi liuottimien, eetteri ja etanoli, avulla.

Onnettomuushetkellä loukkaantuneet työntekijät olivat täyttämässä gelatinointisekoitinta ruutimassalla, joka oli jo kertaalleen ollut sekoittimessa ja sisälsi helposti syttyvää eetteriä. Ruutimassa oli virheellisesti sähköä johtamattomassa tynnyrissä, vaikka uudelleen sekoittimeen palautettavaa ruutimassaa pitäisi käsitellä sähköä johtavissa tynnyreissä.

Tukes havaitsi yrityksen eetterin aiheuttaman vaaran riskinarvioineissa puutteita. Eetterimääriä ei ollut pyritty riittävästi vähentämään ja eetterin vaaroja oli pidetty lähinnä työhygieenisenä haittana. Eetteripitoisuutta oli lisännyt myös se, että poistoilmanvaihtoa ei kytketty päälle sekoittimen täytön ajaksi. Myöskään kierrätettävän ruutimassan kuljetustynnyreiden sisältämää eetteriä ei ollut tunnistettu riskiksi.

Tukesin tutkintaryhmä toteaa raportissaan, että EURENCO Vihtavuori Oy:ssä on hyvä ohjeistettu johtamisjärjestelmä, mutta sitä ei kaikilta osin noudateta.  Suuronnettomuusvaarallisilla toimialoilla ohjeista lipsuminen on vakava puute.

Tutkintaryhmä esittää seuraavia toimenpiteitä vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi:

• Vaarojen tunnistamisessa ja riskinarvioinnissa otetaan huomioon myös kemikaaliturvallisuus samalla vahvuudella kuin räjähdeturvallisuus. Arviointiryhmässä tulee olla asiantuntemusta kemikaaleista ja tuotantoprosesseista, ja työkohteen työntekijöitä kuullaan.
• Laadittuja ohjeita noudatetaan. Toimintaohjeista on järjestettävä säännöllistä koulutusta ja valvottava, että ohjeet tunnetaan ja niitä noudatetaan. Turvallisuuden kannalta tärkeitä toimiohjeita ovat muun muassa organisaation vastuut, vaarojen tunnistaminen ja arviointi, muutosten hallinta, työohjeet ja poikkeustilanteiden hallinta.
• Organisaatio-, henkilöstö ja prosessimuutosten yhteydessä sekä vastuiden vaihtuessa organisaation tiedonkulku ja toimintakyky varmistetaan. Muutoksenhallinnan menettelyt ovat tuotantolaitoksen vastuuhenkilöiden sekä muutosten suunnittelijoiden ja toteuttajien tiedossa.
• Hälytyksiin reagointia koskevia ohjeita tarkennetaan. Hälytysten aiheet, syyt ja toimenpiteet kirjataan. Hälytysten määrää seurataan ja toistuviin hälytyksiin puututaan.

Lisätietoja:

Onnettomuustutkintaraportti (pdf)

tutkintaryhmän puheenjohtaja Taimo Tihinen, p. 029 5052 423

yli-insinööri Anne-Mari Lähde, p. 029 5052 362