Utredningen av explosionsolyckan vid kartongfabriken i Kuopio har slutförts – Tukes utredningsgrupp föreslår flera åtgärder för att förbättra säkerheten

Tukes olycksundersökningsgrupp har färdigställt sin utredning om explosionen vid kartongfabriken i Kuopio 4.11.2024. Den omedelbar orsaken till olyckan konstaterades vara en explosion av en väte-ammoniak-gasblandning som samlats i en massacistern. Utredningsgruppen lägger fram flera rekommendationer för att förbättra den tekniska säkerheten och företagens verksamhet så att motsvarande olyckor inte inträffar.

Att taket lossnade berodde på en explosionsartad antändning av en väteammoniak-gasblandning

På fabriken tillverkas halvkemisk fluting och produktionsprocessen är ammoniakbaserad. Ingen kännedom om att motsvarande produktionsprocesser används på andra ställen i Finland. Före olyckan hade det bildats väteproducerande bakteriestammar i fabrikens bakvatten- och massatorn. Förhållandena i massatorn var gynnsamma och vätgas frigjordes i massatornets luftrum. Den restammoniak som förekom i processen förgasades under förhållandena i massatornet, varvid vätgas och ammoniakgas bildade en lättantändlig gasblandning. 

Gasblandningen antändes sannolikt av gnistor orsakade av statisk elektricitet, eftersom inga andra antändningskällor identifierades i massatornet. Taket till massatornet lossnade på grund av explosionstrycket och flög i luften och landade på taket till den intilliggande fabriksbyggnaden, som delvis rasade. Olyckan orsakade inga personskador. Olyckan orsakade materialskador och att kartongproduktionen stannade upp i cirka sex veckor.

Produktionsprocessen vid fabriken som varit verksam sedan 1968 hade förnyats avsevärt den senaste tiden. Den förnyade produktionsprocessen togs i bruk i november 2023. Efter att ändringarna togs i bruk har det förekommit många nedkörningar och driftstopp som för sin del bidrog till uppkomsten av förhållandena bakom olyckan. Olyckan inträffade när man höll på att köra ner produktionsprocessen på grund av en störning.

Utredningsgruppen hittade utvecklingsobjekt i organisationens verksamhet

Utredningsgruppen identifierade flera faktorer i anslutning till organisationens verksamhet som låg bakom olyckan. På basis av utredningen gav utredningsgruppen företaget flera rekommendationer om processäkerhet (industriell hantering och lagring av farliga kemikalier) och hantering av explosionsrisken. Dessa var till exempel:

• Tillväxten av väteproducerande bakterier ska förhindras eller så ska deras tillväxtförhållanden försämras.
• Uppkomsten av en explosiv gasblandning och ansamlingen av gas i masstornet ska förhindras och hanteras.
• Konsekvenserna av betydande processändringar ska identifieras och bedömas för att säkerställa att ibruktagandet är säkert.
• Det ska finnas tydliga ansvar och systematiska förfaranden för att utreda orsakerna till och konsekvenserna av samt för att vidta korrigerande åtgärder.

Utredningsgruppen föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för industriföretag

Motsvarande olyckor har tidigare inträffat bland annat i Frankrike och USA. Det är också möjligt att väteproducerande bakterier förekommer i andra mass- och vattenbehandlingsprocesser än i detta fall. Man ska också fästa tillräcklig uppmärksamhet vid hanteringen av explosionsriskerna. 

Utredningsgruppen lägger i sin rapport fram rekommendationer för att förebygga motsvarande olyckor och förbättra säkerheten. Rekommendationerna är avsedda för flera olika industribranscher. 

För att förbättra den tekniska säkerheten rekommenderas till exempel:

• Vid massabehandling inom pappers- och kartongindustrin ska man identifiera riskerna i anslutning till mikrobverksamheten samt risken för förekomst av bakterier som producerar brandfarliga gaser (såsom vätgas).
• I undantagssituationer (såsom driftstopp) kan det behövas en situationsspecifik bedömning av processäkerhets- och explosionsriskerna.

För att utveckla företagsledningen och företagets verksamhet rekommenderas till exempel:

• Kemikalieanläggningen ska ha tillräcklig information om kemikalier som är väsentliga med tanke på processäkerheten och reaktioner mellan dem samt om mikrobiologiska faktorer i förhållandena.
• Betydande tekniska ändringar och ändringar i verksamhetssätten som görs vid en kemikalieanläggning ska behandlas genom ett systematiskt förfarande för hantering av förändringar. Störningar i ibruktagandet av ändringar och orsakerna till dem ska utredas systematiskt.
• Om det är möjligt att en explosionsfarlig gasblandning bildas i ett utrymme eller en cistern, ska beredskapen för explosionsrisk beaktas när man bygger utrymmet eller cisternen.

Tukes betonar att kemikalieanläggningarna ska känna till egenskaperna hos de kemikalier de hanterar samt bedöma deras samverkanseffekter och mikrobiologiska faktorer.

I utredningsgruppens rapport presenteras närmare förloppet av olyckan vid kartongfabriken i Kuopio, identifierade orsaksfaktorer samt utredningsgruppens rekommendationer för att förebygga motsvarande olyckor.

Bilaga: 

Sammanfattning av undersökningsrapporten (pdf, 106 kb)

Mer information:

Direktör Kirsi Levä, tfn 0295 052 162

Överinspektör Aatu Isotalo, tfn 0295 052 243
  
e-post: [email protected]