Kuopion kartonkitehtaan räjähdysonnettomuuden tutkinta valmistui – Tukesin tutkintaryhmä esittää useita toimia turvallisuuden parantamiseksi
Tukesin onnettomuustutkintaryhmä on saanut valmiiksi selvityksensä Kuopion kartonkitehtaalla 4.11.2024 tapahtuneesta räjähdyksestä. Onnettomuuden välittömäksi syyksi todettiin massasäiliöön kertyneen vety–ammoniakki-kaasuseoksen räjähdys. Tutkintaryhmä esittää useita suosituksia teknisen turvallisuuden ja yritysten toiminnan parantamiseksi, jotta vastaavia onnettomuuksia ei tapahtuisi.
Massasäiliön katon irtoaminen johtui vety–ammoniakki-kaasuseoksen räjähdysmäisestä syttymisestä
Tehtaalla valmistetaan puolikemiallista aallotuskartonkia, ja tuotantoprosessi on ammoniakkipohjainen. Vastaavaa tuotantoprosessia ei ole tiettävästi käytössä muualla Suomessa. Ennen onnettomuutta tehtaan kiertovesi- ja massasäiliöihin oli päässyt muodostumaan vetyä tuottavia bakteerikantoja. Massasäiliössä oli niille suotuisat olosuhteet, jolloin vetyä vapautui massasäiliön ilmatilaan. Prosessissa esiintynyt jäännösammoniakki kaasuuntui massasäiliön olosuhteissa, jolloin vety ja ammoniakkikaasu muodostivat herkästi syttyvän kaasuseoksen.
Kaasuseoksen syttymisen aiheutti todennäköisimmin staattisen sähkön aiheuttama kipinä, koska muita syttymislähteitä ei massasäiliössä tunnistettu. Massasäiliön katto irtosi räjähdyspaineen vaikutuksesta ja lensi viereisen tehdasrakennuksen katolle, joka sortui osittain. Onnettomuus ei aiheuttanut henkilövahinkoja. Onnettomuus aiheutti materiaalivahinkoja ja kartonkituotannon pysähtymisen noin kuuden viikon ajaksi.
Vuodesta 1968 toimineen tehtaan tuotantoprosessia on uudistettu viime aikoina merkittävästi. Uudistettu tuotantoprosessi otettiin käyttöön marraskuussa 2023. Uudistuksen käyttöönoton jälkeen tuotannossa on ollut lukuisia alasajoja ja seisokkeja, jotka osaltaan vaikuttivat onnettomuuden taustalla olleiden olosuhteiden syntymiseen. Onnettomuus tapahtui, kun tuotantoprosessia oltiin ajamassa alas häiriön vuoksi.
Tutkintaryhmä löysi kehitettävää organisaation toiminnasta
Tutkintaryhmä tunnisti onnettomuuden taustalta useita organisaation toimintaan liittyviä tekijöitä. Tutkinnan perusteella tutkintaryhmä esitti useita prosessiturvallisuuteen (vaarallisten kemikaalien teolliseen käsittelyyn ja varastointiin) ja räjähdysvaaran hallintaan liittyviä suosituksia yritykselle. Näitä olivat esimerkiksi:
- Vedyntuottajabakteerien lisääntyminen on estettävä tai niiden kasvuolosuhteita heikennettävä.
- Räjähtävän kaasuseoksen syntymistä ja kaasun kertymistä massatorniin tulee ehkäistä ja hallita.
- Merkittävien prosessimuutosten vaikutukset tulee tunnistaa ja arvioida turvallisen käyttöönoton varmistamiseksi.
- Prosessihäiriöiden syiden ja vaikutusten selvittämiseen sekä korjaavien toimien tekemiseen tulee olla selkeät vastuut ja järjestelmälliset menettelyt.
Tutkintaryhmä esittää teollisuusyrityksille turvallisuutta parantavia toimia
Vastaavia onnettomuuksia on aiemmin sattunut muun muassa Ranskassa ja Yhdysvalloissa. Vedyntuottajabakteerien esiintyminen on mahdollista myös muissa massan- ja vedenkäsittelyprosesseissa kuin tässä tapauksessa. Myös räjähdysvaaran hallintaan on kiinnitettävä riittävästi huomiota.
Tutkintaryhmä esittää raportissaan suosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi. Suositukset on tarkoitettu laajasti eri teollisuuden aloille.
Teknisen turvallisuuden parantamiseksi suositellaan esimerkiksi:
- Paperi- ja kartonkiteollisuuden massankäsittelyssä tulee tunnistaa mikrobitoimintaan liittyvät riskit sekä syttyviä kaasuja (kuten vety) tuottavien bakteerien esiintymisen mahdollisuus.
- Poikkeustilanteessa (kuten seisokit) voidaan tarvita tilannekohtaista prosessiturvallisuusriskien ja räjähdysvaarojen arviointia.
Yritysten johtamisen ja toiminnan kehittämiseksi suositellaan esimerkiksi:
- Kemikaalilaitoksella tulee olla riittävä tieto prosessiturvallisuuden kannalta oleellisista kemikaaleista ja niiden välisistä reaktioista sekä mikrobiologisista olosuhdetekijöistä.
- Kemikaalilaitoksella tehtävät merkittävät tekniset ja toimintatapoihin liittyvät muutokset on käsiteltävä systemaattisen muutoksenhallintamenettelyn kautta. Muutoksen käyttöönotossa ilmenevät häiriöt ja niiden syyt tulee selvittää järjestelmällisesti.
- Jos on mahdollista, että tilaan tai säiliöön muodostuu räjähdysvaarallinen kaasuseos, räjähdysvaaraan varautuminen on otettava huomioon tilan tai säiliön rakentamisessa.
Tukes korostaa, että kemikaalilaitosten on tunnettava käsittelemiensä kemikaalien ominaisuudet sekä arvioitava niiden yhteisvaikutuksia ja mikrobiologisia olosuhdetekijöitä.
Tutkintaryhmän raportissa esitellään tarkemmin Kuopion kartonkitehtaalla tapahtuneen onnettomuuden kulku, tunnistetut syytekijät sekä tutkintaryhmän suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi.
Liitteet:
Massatornin räjähdys kartonkitehtaalla Kuopiossa 4.11.2024
Onnettomuustutkinnan esittely (video)
Lisätietoja:
Johtaja Kirsi Levä, p. 0295 052 162
Ylitarkastaja Aatu Isotalo, p. 0295 052 243
sähköpostit: [email protected]
