Arizona Chemicalin onnettomuustutkinta toi esiin useita turvallisuuspuutteita

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) on saanut valmiiksi Arizona Chemical Oy:n säiliöräjähdyksen tutkintaraportin. Onnettomuus tapahtui Oulun Nuottasaaren tehtaalla syyskuussa 2010 säiliön katon uusintatyön yhteydessä. Katolla tehtiin tulitöitä, jolloin säiliössä ollut kaasu-ilmaseos syttyi räjähdysmäisesti.  Kaasu-ilmaseos pääsi sinne viereisestä säiliöstä, kun säiliöiden välisestä hönkäputkesta oli poistettu sokeointilevy töiden aikana. Onnettomuudessa kuoli yksi ihminen ja yksi loukkaantui vakavasti.

Alihankkijan työntekijät uusivat varastosäiliön kattoa ja tekivät siellä tulitöitä, kun säiliö yhtäkkiä räjähti. Räjähdys oli voimakas ja säiliön katto lensi 85 metrin päähän. Säiliön kansi iskeytyi yhteen työntekijään aiheuttaen kuoleman. Toinen työntekijöistä loukkaantui vakavasti pudottuaan vallitilaan.

Säiliöön oli päässyt räjähdyskelpoinen kaasu-ilmaseos hönkäputkea pitkin viereisestä säiliöstä. Säiliön katolla sijaitsevasta hönkäputken laippaliitoksesta oli töiden alussa poistettu sokeointilevy, jotta säiliön vanhan katon poistaminen onnistui helpommin. Sokeointilevyä ei töiden jatkuessa liitetty takaisin hönkäputkeen.  Räjähtäneessä säiliössä oli vettä tiiviyden testaamiseksi. Kun vesipintaa laskettiin, alipaine aiheutti tärpätin esitisleen ja tislausjäännöksen hönkien kulkeutumisen viereisestä säiliöstä onnettomuussäiliöön.

Onnettomuuteen johtaneita syitä oli useita. Kemikaalien vaarallisuusluokitusta ja sen vaikutusta toimintaperiaatteisiin ei täysin tiedostettu. Säiliötyötä tehtiin usean toimijan projektina ja toiminta oli pitkälle ketjuuntunutta. Projektin toimintojen yhteensovittamisessa ja tiedonkulussa oli puutteita. Työsuunnitelma ja sokeointisuunnitelma olivat eri toimijoiden tekemiä. Työsuunnitelmaa ei käytetty apuna sokeointisuunnitelmaa tehtäessä ja suunnitelmat olivat ristiriidassa keskenään. Sokeoinnin poistamisesta ei kerrottu muille työntekijöille. Myös työpaikan turvallisuusvalvonnan vastuut olivat epäselvät.

Tutkintaryhmä esittää mm. seuraavia toimenpiteitä vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi:  

• Usean toimijan projekteissa määritellään tarkkaan vastuut toimintojen ja suunnitelmien yhteensovittamisesta ja turvallisuusvalvonnasta.
• Kemikaalien käytönvalvojan rooli määritellään selkeästi vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä työprojekteissa.
• Riskien arvioinnissa huomioidaan työkohtaiset riskit, käytetään apuna kunnollista PI-kaaviota ja käydään työkohteessa.
• Työlupia annettaessa varmistetaan työntekijöiden ymmärrys työtä koskevista riskeistä. Työvaiheet käydään paikan päällä läpi työntekijöiden kanssa. 
• Henkilöturvallisuuden lisäksi huomioidaan myös prosessiturvallisuus.
• Laitoksia ja laitteistoja suunniteltaessa huomioidaan sokeointi siten, että sen toteutus ja valvonta on helppoa.  
• Sokeoinnin tarkoitukseton poistaminen estetään lukituksilla tai merkinnöillä.
• Turvallisuuskoulutuksessa huomioidaan myös työtehtäväkohtainen turvallisuus.

 Onnettomuustutkintaraportti (linkki)

Lisätietoja:

Ylitarkastaja Taimo Tihinen, puhelin  010 6052 423 ja 0400 299 069

Yli-insinööri Anne-Mari Lähde, puhelin 010 6052 362 ja 040 513 2928

 Sähköpostit: etunimi.sukunimi@tukes.fi

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) suojelee ihmisiä, omaisuutta ja ympäristöä turvallisuusriskeiltä. Tukes edistää monialaisesti teknistä turvallisuutta ja vaatimustenmukaisuutta sekä kuluttaja- ja kemikaaliturvallisuutta. Tukes valvoo toimialojensa tuotteita, palveluita ja tuotantojärjestelmiä ja toimeenpanee niihin liittyvää lainsäädäntöä. Tukesissa työskentelee noin 200 henkilöä, päätoimipaikat ovat Helsinki ja Tampere.

 LIITE 2: AcciMap-kaavio* Arizona Chemical Oy:n säiliöräjähdyksestä

*AcciMap -kaavion avulla havainnollistetaan onnettomuuksien erilaisia ja eritasoisia syytekijöitä.