Utredningen av storbranden vid transformatorfabriken i Vasa blev klar – Tukes utredningsgrupp föreslår flera åtgärder för förbättrande av säkerheten i företag

Olycksutredningsgruppen vid Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) har blivit klar med utredningen av den stora branden vid transformatorfabriken i Vasa. Olyckskedjan var troligen en följd av bristande jordning av den reaktor som testades. Branden utvecklades snabbt till en storbrand, eftersom olja läckte ut från en behållare som var kopplad till reaktorn. Branden spreds ytterligare när de testtransformatorer som fanns i fabriken skadades och mer olja läckte ut från dem. Den stora branden orsakade ekonomisk skada. Olyckan orsakade inga person- eller miljöskador. Utredningsgruppen lägger fram ett antal rekommendationer för att förbättra den tekniska säkerheten och företagens verksamhet så att liknande olyckor inte ska inträffa.

Den kraftiga branden orsakades av att olja antändes på testfältet

Fabriken tillverkar och testar stora elektriska transformatorer och reaktorer. Utredningen bekräftade att den sannolika brandorsaken är förknippad med otillräcklig jordning av den reaktor som testades. 

Testhallens planlösning förutsätter förflyttning av den enhet som ska testas samt att jordningarna tas loss och fästs på nytt medan testet framskrider. En jordning till reaktorn som testades när olyckan inträffade var inte fäst, varvid den metallomspunna oljeslang som var fäst vid reaktorn hettades upp och fattade eld när spänningen höjdes. 

Trots en första släckningsinsats blev branden snabbt kraftigare eftersom mer olja läckte ut ur behållaren. Branden spred sig gradvis till en storbrand då flera testtransformatorer som fanns i utrymmet skadades och oljan som rann ut ur dem också antändes. 

Efter att taket hade rasat in lyckades räddningsverket begränsa branden och få den under kontroll.

Utredningsgruppen hittade saker att utveckla även i organisationens verksamhet

Utredningsgruppen identifierade flera bakgrundsfaktorer som utgjorde en säkerhetsrisk vid olyckan, exempelvis förflyttningen av den enhet som testas och avsaknaden av förfaranden för att säkerställa jordningen efter dessa förflyttningar. Utredningsgruppen uppmärksammade även företagets underhållsförfaranden och korrigerande åtgärder. 

År 2020 hade räddningsverket bedömt att verksamheten skulle kräva Tukes kemikaliesäkerhetstillstånd och 2022 instruerat företaget på nytt att ansöka om Tukes tillstånd. Det fanns variationer i mängden farliga kemikalier som hanterades och upplagrades i företaget, men utredningen visade att företaget borde ha haft Tukes kemikaliesäkerhetstillstånd.  Utredningsgruppen lade fram flera iakttagelser och rekommendationer om processäkerhet (industriell hantering och upplagring av farliga kemikalier) som normalt behandlas i Tukes kemikaliesäkerhetstillstånd och periodiska besiktningar. Företagets kemikaliesäkerhetstillstånd anhängiggjordes hos Tukes efter olyckan, i juli 2023. 

Fabrikens elektriska utrustningar har underhållits och lagstadgade periodiska besiktningar har utförts. En driftsledare hade utsetts för den elektriska utrustningen och de personer som deltog i testet var yrkesutbildade inom elbranschen. Utredningsgruppen anser att de åtgärder som vidtagits är tillräckliga ur elsäkerhetssynpunkt.

Utredningsgruppen föreslår flera säkerhetsförbättrande åtgärder för industriföretag

Utredningsgruppen lägger i sin rapport fram ett antal rekommendationer för att förhindra liknande olyckor och förbättra säkerheten. Rekommendationerna gäller den tekniska säkerheten samt företagens och myndigheternas verksamhet. Tukes betonar att rekommendationerna är avsedda för många olika industrisektorer.

För att förbättra den tekniska säkerheten rekommenderas till exempel följande:

• Testutrymmen för transformatorer och reaktorer planeras och byggs så att enheten inte behöver flyttas och jordningarna inte lossas under testfasen. Dessutom ska företaget ha ett tekniskt system eller ett förfarande för att upptäcka bristande jordning innan spänningarna kopplas på.
• Avstängningsventiler i rörledningarna för farliga kemikalier säkerställs och installeras vid behov. Ventilerna ska vara lätta att nå även vid en olycka.
• När förändringar i produktionslokalerna och förbindelselederna görs ska dessa bedömas också med tanke på nödsituationer och olyckor. Dessutom ska det säkerställas att stängnings- och begränsningsåtgärder vid behov kan vidtas snabbt och utan hinder.

För att utveckla ledarskapet och verksamheten i företagen rekommenderas till exempel följande: 

• I företaget bedöms regelbundet mängden farliga kemikalier som hanteras och upplagras på platsen och när verksamhetens omfattning ändras söks vid behov tillstånd av Tukes.
• Utrustningar och anordningar som är viktiga för säkerheten identifieras och ingår i programmet för förebyggande underhåll. Underhållsåtgärdernas tillräcklighet följs upp.
• Arbetsmoment som är viktiga för säkerheten identifieras och arbetsprocesserna stöds av checklistor och/eller dubbelkontroller.
• En ansvarig person som känner till objektet utses, och denna tar emot räddningsverket när det anländer till olycksplatsen. Den ansvariga personen ska kunna lösgöra sig från sina övriga uppgifter och stå till räddningsverkets förfogande under hela den tid situationen varar.

I utredningsgruppens rapport behandlas närmare förloppet av olyckan vid transformatorfabriken i Vasa och utredningsgruppens rekommendationer för förebyggande av liknande olyckor.

Bilaga: Tukes olycksutredningsrapport (på finska)

Mer information: 
direktör Kirsi Levä, tfn 029 5052 162
e-post: [email protected]