Vaasan muuntajatehtaan suurpalon tutkinta valmistui – Tukesin tutkintaryhmä esittää useita toimia yritysten turvallisuuden parantamiseksi

Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) onnettomuustutkintaryhmän selvitys Vaasan muuntajatehtaan suuresta tulipalosta valmistui. Onnettomuusketju sai todennäköisimmin alkunsa koestettavana olleen reaktorin puuttuvasta maadoituksesta. Tulipalo kehittyi nopeasti suurpaloksi, koska reaktoriin kytketystä säiliöstä valui öljyä. Tulipalo laajeni edelleen, kun tehdastilassa olleet koestusmuuntajat vaurioituvat ja niistä vuoti lisää öljyä. Suuri tulipalo aiheutti taloudellista vahinkoa. Onnettomuus ei aiheuttanut henkilö- tai ympäristövahinkoja. Tutkintaryhmä esittää useita suosituksia teknisen turvallisuuden ja yritysten toiminnan parantamiseksi, jotta vastaavia onnettomuuksia ei tapahtuisi.

Voimakas tulipalo johtui öljyn syttymisestä koestuskentällä 

Tehtaalla valmistetaan ja koestetaan suuria sähkömuuntajia ja reaktoreita. Tutkinnassa vahvistui, että onnettomuuden todennäköinen syttymissyy liittyy koestettavan reaktorin puutteelliseen maadoittamiseen. 

Koestushallin tilaratkaisu edellyttää koestettavan kappaleen siirtämistä sekä maadoitusten irrottamista ja kiinnittämistä uudelleen koestuksen edetessä. Onnettomuustilanteesta koestettavan reaktorin yksi maadoitus oli irti, jolloin jännitettä nostettaessa reaktoriin kiinnitetty metallilankavahvisteinen öljyletku kuumeni ja syttyi palamaan. 

Tulipalo voimistui alkusammutuksesta huolimatta nopeasti, koska säiliöstä valui lisää öljyä.  Tulipalo laajeni suurpaloksi vaiheittain, kun useampi tilassa ollut koestusmuuntaja vaurioitui ja myös niistä valuva öljy syttyi palamaan. 

Katon romahtamisen jälkeen pelastuslaitos sai tulipalon rajattua ja hallintaan.  

Tutkintaryhmä löysi kehitettävää myös organisaation toiminnasta 

Tutkintaryhmä tunnisti onnettomuuden taustalta useita turvallisuutta vaarantavia tekijöitä, kuten koestettavan kappaleen siirtäminen ja menettelyjen puuttuminen maadoituksen varmistamiseksi näiden siirtojen jälkeen. Tutkintaryhmä kiinnitti huomiota myös yrityksen kunnossapitomenettelyihin ja korjaavien toimien tekemiseen. 

Pelastuslaitos oli arvioinut vuonna 2020, että toiminta edellyttäisi Tukesin kemikaaliturvallisuuslupaa, ja vuonna 2022 ohjeistanut yritystä uudelleen hakemaan Tukesin lupaa. Yrityksessä käsiteltävien ja varastoitavien vaarallisten kemikaalien määrässä oli vaihtelua, mutta tutkinnan perusteella yrityksellä olisi tullut olla Tukesin kemikaaliturvallisuuslupa. Tutkintaryhmä esitti useita prosessiturvallisuuteen (vaarallisten kemikaalien teolliseen käsittelyyn ja varastointiin) liittyviä havaintoja ja suosituksia, jotka normaalisti käsitellään Tukesin kemikaaliturvallisuusluvassa ja määräaikaistarkastuksissa. Yrityksen kemikaaliturvallisuuslupa tuli Tukesiin vireille onnettomuuden jälkeen, heinäkuussa 2023. 

Tehtaan sähkölaitteistot on huollettu ja lakisääteiset määräaikaistarkastukset on tehty. Sähkölaitteistolle oli nimetty käytön johtaja ja koestukseen osallistuneet henkilöt olivat sähköalan ammattihenkilöitä. Sähköturvallisuuden näkökulmasta tutkintaryhmä arvioi tehdyt toimet riittäviksi.

Tutkintaryhmä esittää teollisuusyrityksille useita turvallisuutta parantavia toimia 

Tutkintaryhmä esittää raportissaan useita suosituksia vastaavien onnettomuuksien estämiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi. Suositukset liittyvät tekniseen turvallisuuteen sekä yritysten ja viranomaisten toimintaan. Tukes korostaa, että suositukset on tarkoitettu laajasti eri teollisuuden aloille.

Teknisen turvallisuuden parantamiseksi suositellaan esimerkiksi:

• Muuntajien ja reaktoreiden koestustila suunnitellaan ja rakennetaan siten, että kappaletta ei tarvitse siirtää ja maadoituksia irrottaa koestusvaiheen aikana. Lisäksi yrityksellä tulee olla tekninen järjestelmä tai menettely, jolla puuttuva maadoitus havaitaan ennen jännitteiden kytkemistä.
• Varmistetaan ja tarvittaessa asennetaan vaarallisten kemikaalien putkilinjoihin sulkuventtiilit, jotka ovat helposti saavutettavissa myös onnettomuustilanteessa.
• Tuotantotiloissa ja kulkureiteissä tehtäviä muutoksia arvioidaan myös hätä- ja onnettomuustilanteiden varalta ja varmistetaan, että laitteistojen sulku- ja rajoitustoimet päästään tekemään tarvittaessa ripeästi ja esteettä.  

Yritysten johtamisen ja toiminnan kehittämiseksi suositellaan esimerkiksi: 

• Yrityksessä arvioidaan säännöllisesti kohteessa käsiteltävien ja varastoitavien vaarallisten kemikaalien määrää ja toiminnan laajuuden muuttuessa haetaan tarvittaessa Tukesin lupaa.
• Turvallisuuden kannalta tärkeät laitteet ja laitteistot tunnistetaan ja sisällytetään ennakkohuolto-ohjelmaan. Kunnossapitotoimien riittävyyttä seurataan.
• Turvallisuuden kannalta tärkeät työvaiheet tunnistetaan ja työprosesseja tuetaan tarkistuslistoilla ja/tai ristiintarkastuksilla.
• Nimetään kohteen tunteva vastuuhenkilö, jonka pitää olla vastassa pelastuslaitosta sen saapuessa onnettomuuspaikalle. Vastuuhenkilön on voitava irrottautua muista tehtävistään ja oltava pelastuslaitoksen käytettävissä koko tilanteen ajan.

Tutkintaryhmän raportissa käsitellään tarkemmin Vaasan muuntajatehtaalla tapahtuneen onnettomuuden kulkua ja tutkintaryhmän suosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi.

Liite:
Tukes onnettomuustutkintaraportti: Hitachi Energy Finland Oy:n Vaasan muuntajatehtaalla 29.3.2023 sattunut tulipalo (pdf)

Diaesitys onnettomuustutkinnasta (pdf)

Lisätietoja: 
johtaja Kirsi Levä, p. 029 5052 162
sähköposti: [email protected]