Hoppa till innehåll

Orsaken till hissolyckan i Kauniala var ett bromsfel - Tukes ger nya rekommendationer för underhåll av hissar

29.9.2021 8.25 | Publicerad på svenska 4.10.2021 kl. 10.04
Nyhet

Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) har avslutat olycksutredningen angående hissolyckan som skedde 11.5.2021 i Kauniala sjukhus. I olyckan började hisskorgen röra sig med dörrarna öppna och det ledde till att en person avled. Orsaken var ett bromsfel i hissens lyftmaskineri. För att förebygga liknande olyckor föreslår Tukes utredningsgrupp rekommendationer om underhåll av hissar till företag som underhåller hissar, innehavare av hissar och besiktningsorgan.

Den direkta orsaken till olyckan var ett bromsfel i hissens lyftmaskineri.
Bromsen hade mekaniskt låst sig i öppet-läge och kunde inte hålla hisskorgen på plats i våningsplanet varvid korgen drogs uppåt av motvikten. Hissens underhåll har stor betydelse för funktionssäkerheten hos bromsen i lyftmaskineriet i den aktuella hisstypen.

Utredningsgruppen föreslår bland annat följande åtgärder för att undvika liknande olyckor och för att förbättra hissäkerheten.
 

  • Underhållet av bromsen i lyftmaskineriet i hissar av märket Valmet Schlieren måste ägnas särskild uppmärksamhet. Vid varje servicebesök bör man kontrollera att axeln i bromsens elektromagnet kan röra sig fritt och vid behov ska axeln och dess glidlager rengöras och smörjas.
  • Företag som utför hissunderhåll och innehavare av hissarna ska se till att hissens serviceprogram är hisspecifik och beaktar den aktuella hissens egenskaper i tillräcklig omfattning. I serviceprogrammet ska de åtgärder som ska utföras under service specificeras tillräckligt detaljerat. Antalet servicebesök måste vara tillräckligt.
  • Företag som utför hissunderhåll måste säkerställa att de åtgärder som anges i serviceprogrammet utförs vid servicebesöken. I underhållet ska de typspecifika åtgärder som krävs för olika hisstyper beaktas. Serviceåtgärder ska utföras enligt de hisspecifika serviceanvisningarna.
  • I den periodiska besiktningen ska besiktningsorganen kontrollera att hissens serviceprogram är lämpligt för hissen. Vid bedömning av lämpligheten ska hisspecifika omständigheter beaktas i tillräcklig omfattning, såsom hissens typ, egenskaper, använd teknik och driftsförhållanden samt fel som observerats under drift.
  • Räddningspersonalen är utsatta för fara om hisskorgens rörelse inte kan kontrolleras under räddningsverksamhet. I anvisningar till räddningspersonal bör man framföra att korgens rörelse i sådana fall kan förhindras genom att klämma fast hissens bärlinor i drivhjulet med den vajerklämma som finns i maskinrummet. Vid utbildning av räddningspersonal är det motiverat att även mer allmänt fästa uppmärksamhet på att det finns hissar med mycket olika konstruktion och funktion.

Utredningsrapporten (pdf, 1,5 Mb, på finska)

Diabildsserie (pdf, 811 kb, på finska)


Mer information
Antti Savola, ledande sakkunnig, tfn 029 5052 684
e-post: [email protected]