Vid olycksutredningen upptäcktes brister i EURENCO Vihtavuori Oy:s identifiering av kemikalierisker

Skadorna vid branden i EURENCO Vihtavuori Oy:s krutfabrik i Laukas orsakades av förångad eter som brann snabbt. Vid Säkerhets- och kemikalieverkets (Tukes) olycksutredning kunde brandorsaken inte fastställas med full säkerhet, men sannolikt orsakades branden av statisk elektricitet eller en stöt som gav upphov till gnistor. Vid olyckstillfället innehöll luften ovanligt höga koncentrationer av lättantändlig eter, som flammade upp. I olyckan som inträffade i maj skadades två anställda, den ena av dem fick svåra brännskador. Vid olycksutredningen upptäckte Tukes brister i företagets bedömning av risker som är förknippade med kemikalier samt i genomförandet av förändringar och följandet av instruktioner.  

Enligt Tukes utredningsgrupp orsakades branden inte av ett enskilt fel vid olyckstillfället, utan den snabbt uppflammande branden var en summa av flera faktorer. Alla faktorer som ledde till olyckan hade funnits där redan i flera månader.

Branden inträffade i krutfabrikens gelatinering, som är kruttillverkningens första skede. Vid gelatineringen blandas huvudråvaran nitrocellulosa med stabilisatorer och andra kemikalier till en pastaliknande massa med hjälp av lösningsmedlen eter och etanol. Personerna som skadades i olyckan höll på att fylla gelatineringsblandaren med krutmassa, som hade varit i blandaren redan en gång och innehöll lättantändlig eter. Krutmassan hade felaktigt lagts i en tunna som inte var elektriskt ledande, trots att krutmassa som ska tillbaka till blandaren borde hanteras i elektriskt ledande tunnor.

Tukes upptäckte brister i företagets bedömning av risker som orsakas av eter. Företaget hade inte försökt minska etermängderna i tillräcklig utsträckning och hade närmast betraktat farorna med eter som en arbetshygienisk olägenhet. Eterkoncentrationen hade också ökats av att man inte hade startat frånluftsventilationen när man fyllde blandaren. Etern i transporttunnorna för krutmassa som ska återföras till blandaren hade inte heller identifierats som en risk.

I sin rapport konstaterar Tukes utredningsgrupp att EURENCO Vihtavuori Oy har ett bra ledningssystem med instruktioner, men att systemet inte följs till alla delar. Att slarva med att följa instruktionerna är en allvarlig brist i branscher med risk för storolyckor.

Utredningsgruppen rekommenderar följande åtgärder för att undvika motsvarande olyckor: 

• Vid identifiering av faror och riskbedömning ska lika stor vikt fästas vid kemikaliesäkerheten som vid sprängämnessäkerheten. Bedömningsgruppen ska ha sakkunskap om kemikalier och produktionsprocesser och den personal som arbetar vid objektet ska höras.  
• De uppgjorda instruktionerna ska följas. Det ska ordnas regelbunden utbildning om instruktionerna och övervakas att personalen känner till och följer dem. Exempel på viktiga instruktioner med tanke på säkerheten är organisationens ansvar, identifiering och bedömning av faror, förändringshantering, arbetsinstruktioner och hantering av exceptionella situationer.
• I samband med omorganiseringar, personal- och processförändringar samt vid överföring av ansvar ska informationsgången inom organisationen och organisationens funktionsförmåga säkras. De ansvariga personerna vid produktionsanläggningen och de som planerar och genomför förändringarna ska känna till tillvägagångssätten vid förändringshantering.
• Instruktionerna för reagerandet på larm ska preciseras. Vid larm ska det dokumenteras vad larmet gäller, vilken orsaken var och vilka åtgärder som vidtagits. Antalet larm ska följas och vid upprepade larm ska åtgärder vidtas.

Mer information:

olycksutredningsrapporten (pdf, på finska)

utredningsgruppens ordförande Taimo Tihinen, tfn 029 5052 423

överingenjör Anne-Mari Lähde, tfn 029 5052 362