Miten onnettomuuk­sista voisi oppia enemmän?

 

Vaarallisia kemikaaleja käsittelevissä laitoksissa tapahtuu samanlaisia onnettomuuksia yhä uudestaan. Miksei aiemmista onnettomuuksista opita? Miten onnettomuuksista oppimista voisi edistää? Näitä kysymyksiä on pohdittu sekä tuoreessa lisensiaatintyössä että eurooppalaisessa yhteistyöprojektissa.

Lisensiaatintyö onnettomuustutkinnan vaikuttavuudesta

Tukesin ylitarkastaja Tanja Heinimaan lisensiaatintyössä Onnettomuustutkinnan vaikuttavuus ja hyödynnettävyys Suomen Seveso-laitosten turvallisuuden kehittämisessä käsitellään mm. millaisia menetelmiä ja hyviä käytäntöjä onnettomuustutkinnassa käytetään. Tutkimusaineistoa kerättiin Euroopan Seveso-viranomaisilta ja muilta suuronnettomuuksien tutkintaa tekeviltä organisaatioilta kyselyillä ja haastatteluilla.

Seveso-laitoksilla tarkoitetaan vaarallisia kemikaaleja käsitteleviä ja varastoivia tuotantolaitoksia, joiden toimintaan liittyy suuronnettomuuden vaara. Euroopan Seveso-laitoksissa on tapahtunut vuosittain keskimäärin 30 suuronnettomuutta ja Suomessa noin yksi.  EU-maissa on yhteensä noin 10 300 Seveso-laitosta ja Suomessa noin 280.

–  Onnettomuustutkintamenetelmiä on paljon, mutta niitä ei kaikissa organisaatioissa hyödynnetä järjestelmällisesti eikä uusimpia menetelmiä tunneta. Tunnetuimpia ja käytetyimpiä ovat perinteiseen turvallisuusajatteluun perustuvat menetelmät, joissa keskitytään virheiden etsimiseen. Seveso-onnettomuuksien tutkinnassa olisi tärkeää käyttää useita eri menetelmiä mahdollisimman monipuolisesti sekä tutkinta- että analyysivaiheessa, Heinimaa kertoo.

Onnettomuustutkinnan hyviä käytäntöjä ovat esimerkiksi:
– tutkintaryhmän riittävä asiantuntemus ja resurssit sekä selkeästi määritelty tavoite
– hyvä, luottamuksellinen yhteistyö toiminnanharjoittajan, viranomaisten ja muiden sidosryhmien kanssa
– suunnitelmallinen sisäinen ja ulkoinen viestintä
– onnettomuustutkintamenetelmien monipuolinen hyödyntäminen
– selkeät, loogiset ja tutkintaan perustuvat johtopäätökset sekä konkreettiset suositukset.

Vaikka tutkimuksen lähtökohtana on ollut vaarallisten kemikaalien käsittelyssä ja varastoinnissa tapahtuvien onnettomuuksien viranomaistutkinta, työn tuloksia voivat hyödyntää myös muut viranomaiset, toiminnanharjoittajat ja vakuutuslaitokset sekä onnettomuuksien että vaaratilanteiden tutkinnassa. Tutkimusta voidaan hyödyntää myös opetuksessa ja koulutuksessa.

Lisensiaatintyö ja sitä koskeva mediatiedote ovat luettavissa Tukesin verkkosivulla.


ESReDA-yhteistyöprojekti 

Eurooppalainen järjestö ESReDA (European Safety, Reliability & Data Association) on käsitellyt työryhmissään onnettomuuksista oppimista ja julkaissut aiheeseen liittyvää aineistoa verkkosivuillaan. Projektiryhmä Dynamic Learning rakensi esimerkiksi mallin, jonka avulla onnettomuuksien oppeja voidaan tunnistaa systemaattisemmin. ESReDa Cube -mallin tavoitteena on arvioida mitä ja miten onnettomuudesta on opittu sekä millaiset asiat voivat olla oppimisen esteenä. Mallia voi hyödyntää myös onnettomuustutkinnan onnistumisen arvioinnissa.

Ryhmä teki lisäksi ohjeistusta hyvää onnettomuustutkintakoulutusta varten. Ohjeistus antaa sekä teoriatietoa että käytännön vinkkejä onnettomuustutkinnan ja oppimisen eri vaiheisiin. Ohjeissa käsitellään muun muassa tutkijoiden erilaisia rooleja, tutkinnan suunnittelun vaiheita, tutkintamenetelmän valintaa sekä tavoitteiden asettamista.

Ryhmässä pohdittiin myös onnettomuuksista oppimisen esteitä, jotka saattavat johtua joko tutkinnan, raportoinnin tai seurannan puutteista. Oppimisen kannalta on olennaista esimerkiksi se, että tutkinnan suositusten toteuttamista seurataan. Oppimisen esteistä kerrotaan työryhmän raportissa.

ESReDAn verkkosivuilta löytyy lisäksi essee onnettomuustutkinnan haasteista. Esseen tavoitteena on herätellä onnettomuustutkijoita miettimään tutkintaa uusista näkökulmista.

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) on kansainvälisen ESReDA-järjestön jäsen ja oli aktiivisesti mukana 12-henkisessä dynaamisen oppimisen työryhmässä. Työryhmään kuului Tukesin lisäksi edustajia seuraavista organisaatioista: EDP – Gestão da Produção de Energia, S.A., Portugali; Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Ranska; Électricité de France, Recherche & Développement, Ranska; TNO, Hollanti; Fondation pour une Culture de Sécurité (FonCSI), Ranska; SRL HSE-Consulting, Norja; Kindunos Safety Consultancy Ltd, Hollanti; ja Euroopan komission tutkimuskeskus JRC, Hollanti (IET) ja Italia (IPSC).

Työryhmän tulokset löytyvät kokonaisuudessaan ESReDA:n verkkosivuilta  (project groups, dynamic learning).

Teksti: Paula Kuusio, Tanja Heinimaa ja Tuuli Tulonen