Blogi: Turvallisuus ei ole sattumaa – onnettomuus ei ole huonoa tuuria

Vapaa-ajan palvelussa tapahtunutta onnettomuutta ei pidä kuitata ainoastaan vetoamalla huonoon tuuriin. Palveluntarjoajan on tärkeää selvittää syyt, jotka onnettomuuteen ovat johtaneet, ja tehdä tarvittavat toimet, jotta vastaavaa ei tapahtuisi.

Meillä ei noi asiakkaat oikein lue ohjeita…

Tossa nyt sattuu kun yritetään tehdä omien taitojen ylittäviä temppua… 

Aina nyt tulee jotain pikku nirhaumaa tai tämmöstä… 

Tuo nyt oli täysin ennenkuulumaton tapaturma, millään en osannut sitä ennakoida...

Palvelun turvallisuuspoikkeamia ei kannata kuitata vedoten huonoon tuuriin, jos palvelun turvallisuutta ei haluta perustella tuurilla.

Kukaan ei toivo, että palvelussa tapahtuisi tapaturmia, eikä varsinkaan vakavia. Jos palvelun aktiviteetti sisältää riskejä käyttäjälleen, on todennäköistä, että ajan kanssa jotain tulee tapahtumaan. Kyseiset tapaturmat tai läheltä piti -tilanteet voivat olla ennakoitavia tilanteita tai tapaturmat voivat tulla täysin yllättäen laadukkaankin riskienarvioinnin ulkopuolelta. 

Tärkeintä on kuitenkin ymmärtää, miksi tapaturma on tapahtunut. Tapaturmaan johtaneita syitä analysoimalla voidaan suorittaa toimenpiteitä, jotta vastaavaa ei pääsisi enää tapahtumaan, sen tapahtumisen todennäköisyyttä tai siihen liittyviä riskejä voidaan vähentää.

Juurisyyt pitää selvittää

Tapaturmien syiden analysoinnissa tulee pyrkiä löytämään välittömien syiden taustalla olevat organisatoriset juurisyyt. Esimerkiksi jos onnettomuuden välittömäksi syyksi tunnistetaan se, että asiakas ei ollut kuunnellut perehdytystä riittävän tarkasti, pitää miettiä, että miksi näin kävi ja miten tilanteen voisi korjata. Oliko perehdytystilanne liian hälyisä, kuulivatko ja pystyivätkö kaikki keskittymään kunnolla, ymmärsikö asiakas sitä kieltä, jolla perehdytys annettiin, varmistettiinko annettujen ohjeiden ymmärtäminen ennen suoritusta? Syy ei useinkaan ole pelkästään asiakkaassa, vaan on tärkeää pohtia myös palveluntarjoajan roolia ja vastuuta tilanteessa sekä mahdollisia parannuskeinoja. 

Tapaturman analysointi, syiden pohtiminen ja sen miettiminen, olisiko jotain voitu tehdä toisin, on aina arvokasta. Se on hyvä käytännön testi sille, miten hyvin palvelun turvallisuus on järjestetty ja onko kehittämiskohteita tunnistettavissa. Aina niitä ei löydy, ja sekin on hyvä tulos. Palvelun turvallisuuteen vaikuttavien tekijöiden ymmärtämisellä palveluntarjoaja pystyy myös analysoimaan, millä toimenpiteillä on pystytty vähentämään joitain onnettomuuksia ja missä asioissa palvelun turvallisuusjohtamisessa on onnistuttu hyvin.

Yksittäisten, ehkä hieman epäselvien, tapaturmien sattuessa on helppo vedota tuuriin tai nyt vain sattui käymään näin. Tuurilla, tai oikeastaan todennäköisyyksillä, on osansa tapaturmien syntymisessä, mutta sillekin on aina perusteensa, mitkä yksittäiset seikat ovat johtaneet tapaturmaan.

Samoin kuin tapaturmien vähäinen määrä ei ole tae palvelun turvallisuudesta, ei yksittäinen tapaturma tee automaattisesti turvallisesta palvelusta vaarallista. Jokainen tapaturma on kuitenkin turvallisuuspoikkeama ja ei-toivottu tapahtuma. Jos turvallisuuspoikkeama jätetään analysoimatta, seuraava tapaturma tapahtuu yhtä todennäköisesti kuin aiemminkin. Toimivien ja tehokkaiden turvallisuutta parantavien toimipiteiden toteuttaminen edellyttää juurisyiden selvittämistä ja toimenpiteiden kohdistamista vaikuttaviin tekijöihin.

Tapaturmat pelkkinä numeroina ovat heikko turvallisuusmittari

Joissain korkeariskissä palveluissa tapaturmien määrä voi olla suuri. Korkea tapaturmien määrä ei automaattisesti kerro siitä, että palvelu olisi vaarallinen tai palvelun turvallisuusjohtamisessa olisi jotain pielessä. Tapaturmien määrän lisäksi on tarkasteltava myös laatua ja sitä, miten tiedot on kerätty. 

Palveluille tulee olla asetettuna havaituille riskeille hyväksyttävä taso. Palveluntarjoajan arvioitava mahdolliset toimenpiteet lajityypillisten tapaturmien riskien vähentämiseksi ja laadittava toimintasuunnitelma tapaturmaa seuraavien toimenpiteiden osalta. Tärkeää on myös seurata tapaturmien toisintoja ja niiden mahdollisia syitä – palvelussa tapaturmille alttiimpia sijainteja, käyttäjäryhmiä, käyttötapoja tai suoritteita. 

Tapaturmat yksistään, ilman tapahtuneen huolellista analysointia, ovat heikko turvallisuusmittari. Tapaturmat luonnostaan ovat hidas, reaktiivinen ja negatiivinen tapa arvioida turvallisuustoiminnan laatua. Tapaturmaluvut kuvaavat menneitä, ei-toivottuja tapahtumia. Tapaturmalukujen lisäksi turvallisuutta pitää mitata myös ennakoivilla ja positiivisilla mittareilla, joita ovat esimerkiksi ennakoivien turvallisuushavaintojen määrä, turvallisuutta ylläpitävien tai parantavien toimenpiteiden säännöllisyys ja systemaattisuus, asiakkaiden arvio palvelun turvallisuudesta ja turvallisuuskoulutusten määrä.

Onnettomuuskirjanpito helpottaa tapaturmien laadukasta käsittelyä

Onnettomuuskirjanpidossa pelkkään ihmisen muistiin luottaminen vaikeuttaa tapaturmien laadukasta käsittelyä. Kirjaamatonta tapaturmaa käsiteltäessä tulee helposti vinoumia tiedon oikeellisuudessa, subjektiivisia vääristymiä tapaturmaa tarkastelevan näkökulman kannalta, tapaturman vakavuuden yli- tai aliarviointia. 

Onnettomuuksien perusteella suoritettavassa palvelun turvallisuuden seurannassa ja kehittämisessä voivat helposti unohtua jo kauemman aikaa sitten tapahtuneet tapaturmat ja vakavuudeltaan lievemmät tapaturmat. Kokonaisuus silloin voi hämärtyä, jos jotkin yksittäiset tapahtumat saavat suhteettoman painoarvon tai jotkin merkitykselliset asiat jätetään huomiomatta. Muistin varassa työskentely nostattaa todennäköisesti vain viimeaikaisimmat tai eniten tunteita herättäneet tapahtumat.

Onnettomuuskirjanpito on myös laadukas ja helppo tapa kommunikoida palvelun sisällä vakioidusti, jos esimerkiksi palvelussa on useampi henkilö, jotka käsittelevät tai vastaavat palveluun liittyvästä turvallisuudesta.

Kirjoitus on palvelujen turvallisuutta blogikirjoitussarjan toinen osa. Ensimmäinen osa käsittelee sitä, miten palvelun turvallisuutta voidaan arvioida tilanteessa, jossa onnettomuustilastoja ei ole käytettävissä.

Tatu Gyllström
Kirjoittaja työskentelee ylitarkastajana Kuluttajapalvelut-ryhmässä. Hänen vastuualueelleen kuuluvat mm. sisäaktiviteettipuistot, trampoliinipuistot, pomppulinnat ja liikkuvat ohjelmapalvelut.